NEVER EVENTS
Bestimmte schwerwiegende Ereignisse im Rahmen einer Krankenbehandlung, die als weitgehend vermeidbar gelten und bei denen Patient:innen zu Schaden gekommen sind, werden international als „Never Events“ bezeichnet.
Zu ihren Merkmalen gehört, dass sie schwerwiegend, klar definierbar und nahezu vollständig zu vermeiden sind, wenn die entsprechenden Präventionsmaßnahmen umgesetzt werden.
CIRS-Systeme wie CIRSmedical sind Berichtssysteme für Beinahe-Fehler und Fehler im Gesundheitssystem. Dieser Konzeption entsprechen auch die Beiträge, von denen ein großer Teil vor allem Beinahe-Fehler und Beinahe-Zwischenfälle betrifft. Bei diesen und den gemeldeten Fehlern steht nicht die Schwere des Fehlers oder die der Folgen für die betroffenen Patient:innen im Vordergrund, sondern die Vermeidbarkeit der Fehlerentstehung.
Dementsprechend sind CIRS-Systeme, was die möglichen Meldungen betrifft, breit angelegt. Sie schließen aber trotz des Fokus auf Beinahe-Fehler die Meldungen von sogenannten Never Events – also schwerwiegenden Fehlern mit Folgen – nicht aus.
Um jedoch solche schwerwiegende Ereignisse gezielt zu erfassen, wurde das Projekt „Never Events“ als ergänzendes Meldesystem gestartet. In einer Zusammenarbeit der Plattform Patient:innensicherheit, dem BMASGPK, der Österreichischen Ärztekammer und der Gesundheit Österreich GmbH sowie unter Einbindung namhafter Expert:innen wurde die Plattform www.neverevents.at initiiert, um einen besonderen Fokus auf die Meldung definierter, schwerwiegender Ereignisse mit schweren gesundheitlichen Konsequenzen für die Betroffenen anzubieten. Die Gestaltung der Eingabemaske soll eine strukturierte Falldarstellung ermöglichen. Fälle, die eingemeldet werden, aber nicht der Definition von Never Events entsprechen, werden automatisch an das Beinahe-Fehler und Fehlermeldesystem www.cirsmedical.at weitergeleitet und dort in der bewährten Form bearbeitet.
Die Information über die aufgetretenen Never Events sowie auch die Lösungsvorschläge ausgewählter Expert:innen sollen helfen, diese generell vermeidbaren Ereignisse in Österreich zu verhindern.
Downloads
1. Eingriffsverwechslung |
2. Implantation eines falschen Medizinproduktes |
3. AB0- oder HLA-inkompatible Transfusion und Transplantation |
4. Unbeabsichtigtes Belassen von Fremdkörpern |
5. Fehldosierung Hochrisiko-Medikament |
6. Falscher Verabreichungsweg Arzneimittel |
7. Zu schnelle Verabreichung Hochrisiko-Medikament |
8. Metallische Objekte im MRI-Magnetfeld |
9. Verbrennungen und Verbrühungen |
10. Verlust von biologischem Material |
11. Schädigung durch Patientenfixierung |
12. Beschickung einer Magensonde, deren Fehllage nicht ausgeschlossen wurde |